健康保險與傷害保險差異在哪？可以同時請求理賠嗎？

現代社會處處存在風險，為了因應這些具有不確定性的風險，我們必須將風險轉嫁以避免無法或難以承受生活中的風險衝擊，也可以藉由風險轉嫁，進行資產分配並達到生活平衡，此時「保險商品」即派上了用場。

而市面上的「保險商品」琳瑯滿目，有保護人身安全或健康的人身保險，也有進行資產分配與投資目的（即投資型保險^[1]），而前者又可以針對人身安全或健康風險發生的不同事由，區分成多種保險產品。本文將介紹健康保險與傷害保險^[2]，健康保險傳統上以醫療支出為主要保障內容，在實務上常與傷害保險混合承保，而稱為醫療保險^[3]，但又有所不同，希望能帶讀者區分他們的差異：

一、健康保險與傷害保險的定義

（一）健康保險

規範在保險法第125條^[4]，指的是被保險人^[5]（被保險契約保障、遭受損害時可請求賠償的人）在保險契約的有效期間之內，因為罹患疾病、生產，或因疾病、生產導致失能或死亡等「身體健康」發生狀況時，可以依照當初的保險契約內容，向保險公司（也就是保險人^[6]）請求給付理賠。

（二）傷害保險（俗稱意外險或平安險）

規範在保險法第131條^[7]，指的是被保險人在保險契約簽署的有效期間之內，因為遭遇了意外傷害，或是意外傷害導致失能或死亡時，可以依照當初的保險契約內容，向保險公司請求給付理賠。

二、在哪些情況下可以主張理賠？

法院實務強調，人們受到傷害或死亡的原因，可分為內在原因和外在事故，而這兩者也是區分健康與傷害保險的關鍵^[8]。

（一）健康保險的理賠

即因身體內部因素所導致的傷害或死亡，例如因為得到癌症而必須切除胃、因為糖尿病讓傷口無法癒合而必須截肢，或因為生產過程大出血止不住而必須切除子宮、甚至死亡等情況，也就是說因為疾病、生產，或是疾病或生產所造成「肢體」、「器官」等契約約定的項目失去原先功能或是導致死亡等，都是健康保險的理賠範圍。

（二）傷害保險的理賠

傷害保險排除了因為疾病或生產及其導致的理賠情形，而是指在生活中各種無法預見的意外事故，造成「肢體」、「器官」等失去原先功能或是導致死亡，例如：騎車在半路中發生車禍而必須截肢、刷洗大樓外牆的工人在工作期間不慎摔落導致死亡、登山者在登山途中腳步未踩穩而滑落山谷導致半身不遂等情況。

三、健康保險與傷害保險可以一起請求理賠嗎？

如同前面所介紹，健康保險與傷害保險雖然很常同時承保，但最大差異之處，在於理賠情形不同。

（一）健康保險出於可預測的內部原因

人生在世，本來就有可能會生病，這是「可預期的事件」，只是會罹患的「疾病」類型我們無法預測。而懷孕生產本身，也是屬於「可預期的事件」。但要注意保險事故發生的因素，例如治療癌症或懷孕生產衍生的併發症無法請求傷害保險的理賠，只能請求給付健康保險的理賠^[9]。

（二）實務上還是有可能一起請求理賠

傷害保險必須是出自於「意外」，所謂「意外」就是我們在生活中，就算做足了萬全準備也無法提前預知的各種突如其來事故，具有外來性（不是身體內部原因）、突發性（不是可預料的事情）、非自願性（不是被保險人故意造成）等特徵^[10]。

基此，兩者理賠情形不同，照理而言「疾病」或「生產」，跟「意外」很難想像會同一時間發生；但實務上，保險商品種類眾多，亦有可能同時一同請求健康保險與傷害保險之理賠費用，例如：投保傷害保險作為主約後，另再購買附約之住院醫療險，當發生突如其來的意外時，除了可請求傷害保險的理賠之外，如住院醫療險中理賠項目包含醫療材料費用、藥物針劑費用等屬於健康保險範圍理賠項目時，健康保險與傷害保險即有可能同時一起請求理賠，但仍需依照保險商品實際涵蓋範圍以及合約內容而定。

四、結語

因此，在洽談保單時，為了享有比較充實的保障，有些人會既購入健康保險，也購買傷害保險，並且依照個人需要規畫不同的理賠金額跟理賠方式，但在理賠實務上，健康保險跟傷害保險是無法同時請求給付的。且簽約時也需要注意保單中具體的內容^[11]，才能確知何種情形下可以請求理賠。