某病患因頭部受傷而在晚間8點半到A醫院就醫。經B醫師安排X光檢查與傷口治療後，留院觀察。在留院觀察期間，病患兩次向B醫師表示出現頭暈噁心症狀。在11點半時，病患突然昏倒。經電腦斷層掃描，發現病患有顱內出血情形，B醫師立即急救治療。雖經急救，病患仍因病情嚴重而過世。病患的家屬認為醫方有疏失造成其病情惡化死亡，請求A醫院、B醫師負損害賠償責任。
在訴訟中，醫事審議委員會的鑑定報告認為：「病患在留院觀察期間，出現兩次頭暈噁心症狀，B醫師卻未進一步診療，其行為有疏失。但由於病歷上未有病患在留院觀察期間的生命徵象紀錄，難以認定B醫師的疏失行為與病患病情惡化有因果關係。」[1]。
對此，病患病情惡化與B醫師疏失醫療行為間的因果關係，應由誰來舉證？是由原告（病方）舉證兩者間有因果關係，被告（醫方）應負賠償責任？還是由被告（醫方）舉證兩者間不存在因果關係，故不負賠償責任？
註腳
舉證責任是民事訴訟上極為重要的課題，訴訟上應由誰負責舉證，涉及舉證責任的分配。法院審判最重要的核心是「認定事實」及「適用法律」兩部分，其中認定事實的部分，法院必須依靠雙方提出的各種證據來判斷。一方面，當事人在訴訟進行中為求勝訴，須盡力舉出對自己有利的證據；另一方面，如果當事人已經窮盡所有的舉證方法，而待證事實卻仍真偽不明時，法院就會判依法要負責舉證卻未提出證據的人敗訴[1]。因此舉證責任的分配，亦意味著訴訟結果風險的分配[2]。
舉證責任分配的依據，我國規定在民事訴訟法第277條[3]，當事人應該就有利於自己的事實負舉證的責任；具體操作方式，通說認為主張權利存在的人，應就權利發生之法律要件存在的事實為舉證；否認權利存在的人，應就權利障礙、權利消滅或權利抑制法律的要件負舉證責任[4]。
醫療事故中受有損害的病患或家屬如果要提起民事訴訟，可同時依侵權責任及契約責任，向醫師或醫院請求損害賠償。惟由誰來負責舉證，依上述舉證責任分配原則，說明如下：
當原告（病方）主張被告（醫方）有侵權責任時，若以民法第184條第1項前段[5]起訴作為請求權基礎，這條規定的要件有：被告（醫方）有故意過失、侵害行為、被告（醫方）的侵害行為與原告（病方）的損害結果間具有因果關係。這些都是侵權行為損害賠償請求權的權利發生要件，要件都存在的話原告（病方）就會勝訴，所以由主張有請求賠償權利的原告（病方）負舉證責任[6]。
當原告（病方）主張被告（醫方）有契約責任時，若以民法第227條第2項[7]起訴作為請求權基礎，這條規定的要件有：雙方之間存在醫療契約、被告（醫方）具有債務不履行的事實、可歸責事由[8]，以及損害與債務不履行間具有因果關係。這些要件也都是債務不履行請求權的權利發生要件，要件都存在的話原告（病方）就會勝訴，所以由主張有請求權的原告（病方）負舉證責任[9]。
不過有原則就有例外，除了法律特別規定[10]外，依照民事訴訟法第277條但書規定，當要求一方舉證會顯失公平時，法院可以適度減輕或合理轉換一方的舉證責任，以實現訴訟法上的武器平等原則[11]。
民事訴訟法第277條但書關於舉證責任分配減輕的立法理由，在於現代型訴訟事件中，如公害、醫療、產品責任、環境訴訟等，對於被害人而言，時常面臨證據都在對方手上、蒐證困難、難以證明因果關係等，若依照僵化固定的舉證責任分配原則，不免有失公平正義，導致被害人起訴也無法獲得應有的救濟，所以這時候必須例外減輕被害人的舉證責任，轉而由加害人舉出反證才能免責[12]。
我國實務在醫療糾紛的訴訟中，適用舉證責任轉換的類型很多[13]，其中例如「重大醫療瑕疵原則」：當病人已經能證明案件中有重大醫療瑕疵並造成損害，導致病人所受損害與醫療瑕疵間的因果關係難以釐清，就例外改由造成因果關係難以舉證的醫師負責舉出反證證明因果關係不存在，減輕被害病人的舉證責任，屬於舉證責任的轉換的一種[14]。
在一開始的案例，依舉證責任分配的一般原則，原告（病方）應就被告（醫方）的過失行為與其損害間有因果關係負舉證責任，原告（病方）若無法提出足夠的證據讓法院確信事實存在，就要承擔敗訴結果。案件的第一、二審法院就是認為原告（病方）無法證明其損害與被告（醫方）的過失行為有因果關係，依舉證責任一般原則，判原告（病方）敗訴。
但最高法院認為，被告（醫方）在病患出現兩次頭暈噁心症狀後，卻沒有進一步處置、病歷上也沒有紀錄，被告（醫方）的行為有重大瑕疵；因病歷沒有任何記載，導致被告（醫方）瑕疵行為與病患損害之間的因果關係難以釐清，依據「重大醫療瑕疵原則」，因果關係無法釐清的不利益，應轉由被告（醫方）負擔[15]。因此，反而是被告（醫方）要提出證據證明他的瑕疵醫療行為與病患損害之間沒有因果關係，被告（醫方）若無法舉證推翻，法院會認為被告（醫方）的瑕疵醫療行為與病患損害間存在因果關係，因而面臨敗訴的風險。
（一）詹森林（2007），〈德國醫療過失舉證責任之研究〉，《臺北大學法學論叢》，63期，頁47-80。
（二）沈冠伶（2017），〈醫療訴訟之舉證責任分配—最高法院相關裁判之評析〉，《民事醫療訴訟與紛爭處理》，頁104-136。臺北：元照。
（三）陳聰富（2019），〈醫療訴訟之舉證責任〉，《醫療責任的形成與展開》，修訂版，頁356-410。臺北：國立臺灣大學出版中心。
（四）邱泰錄（2021），〈醫療訴訟舉證責任之分配與減輕〉，《月旦醫事法報告》，51期，頁144-159。
（五）周吉麒（2022），《病歷的法律性質與功能》。