想善終，該怎麼預立醫療決定？

一、想善終，你可能需要預立「醫療決定」

依據病人自主權利法第9^[1]及14^[2]條規定，人們依法定條件完成預立醫療決定的手續，就可以在特定如末期病人、植物人等臨床狀態下，避免急救或延命醫療而自然的邁向生命終點，尊嚴的死去，詳細規定如下說明：（見圖1）

（一）經醫療照護諮商並認證

案例中的A，必須協同二親等內之親屬，如爸媽、兒女或祖父母一同至配合衛福部辦理醫療照護諮商的醫療院所，聽取醫護人員說明預立醫療決定相關效果，讓A及其親屬瞭解在例如病危、不可逆的昏迷、植物人、極重度失智等狀況下，拒絕急救或延命醫療的後果，及決定相對應之醫療措施。

如果A有想要委任醫療代理人，這名代理人也必須一同在場接受諮商，最後要由醫療單位在A的醫療決定書面上蓋章認證，認證A已經清醒的理解相關事項；另依據衛福部在2019年1月間公開資訊，醫療諮商每小時最高可收取3500元之費用^[3]。

（二）將醫療決定書面經公證或見證

A書立的醫療決定書，除了要具備前述條件外，也必須再

1. 經由公證人公證，或者

2. 找兩名完全行為能力人做見證，但此兩名見證人不得是「醫療委任代理人^[4]」、「將來A臨終前的醫療照護團隊成員」以及「因A死亡而獲有利益之人^[5]」（例如：受到A遺贈的人、接受A遺體器官捐贈的人、A的死亡保險受益人）。

（三）將醫療決定書面註記於全民健康保險卡

A完成上述二個條件的醫療決定書面（預立醫療決定書），再以主管機關衛福部指定之方式，交予全民健康保險局註記在健保卡後^[6]，日後醫療院所即可藉由讀取A的健保卡而知悉A的醫療意願，確保A的善終意願。

二、當預立醫療決定人，出現特定臨床狀況，醫院原則上必須遵照醫療決定為醫療行為

（一）醫院原則上應執行病人之醫療決定

案例A如果經過兩位以上相關專科醫師確診，並經緩和醫療團隊照會兩次以上，確認有下列狀況，醫院應尊重A的醫療決定，而不應對A做如心臟電擊之急救手段，或插鼻胃管灌食等延命手段^[7]：

1. 末期病人（如肝癌末期，幾乎沒有治癒希望）。

2. 處於不可逆轉之昏迷狀況。

3. 永久植物人狀態。

4. 極重度失智。

5. 其他經中央主管機關公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形^[8]，例如囊狀纖維化症、脊髓性肌肉萎縮症等。

（二）醫院在哪些情形可以拒絕執行A的醫療決定

依照病人自主權利法第4條第2項^[9]之規定，A的醫療決定應該予以執行，不因任何人之意見而排除，但如果

1. A的醫生按照他的意願，可能如信仰、價值觀等，或依醫療專業認為A應該繼續救治，A的醫生可以在告知A或他的關係人（如親屬、醫療委任代理人）後，拒絕執行A的醫療決定^[10]。但醫療機構或醫師應該建議病人轉診，並提供協助^[11]。

2. 如果A的醫療委任代理人，在A接受醫療時竟然不到場聽取醫生告知病情、醫療風險，不能為A表達醫療意願甚至無法聯繫，依照病人自主權利法施行細則第7條^[12]，醫院不得執行A預立的醫療決定^[13]。

三、總結

透過病人自主權利法「預立醫療決定」的規定，我們在醫療場域中，有了法律保證的「善終」的地位，盡可能的可以確保自己對於善終的追求，而減少承受無效醫療痛苦的機率；

此外，現代醫療模糊了生死界線，透過藥物與儀器讓自然該往生的病人維持住生命跡象，也可以終止懷孕；則當人們在無治癒希望，卻忍受極端痛苦時（雖然我國已經有安寧緩和醫療，但安寧緩和醫療無法緩解所有痛苦，也無法回復尊嚴），進一步擴大病人自主權利法的範圍，讓人們得以選擇實行消極或積極的安樂死，邁向尊嚴、安穩的死亡，也應該是一種善終的選項。