勞工保險被保險人上下班、公出途中發生事故而致傷害陳述書

勞動‧工作 ／ 勞工保險
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刊登：2020-05-20 ‧ 最後更新：2023-10-25

簡述

一、誰會需要這個範本呢？

有參加勞工職業災害保險的勞工[1]，在上下班、公出途中發生事故受傷可視為職業災害[2]，要向勞保局申請傷病給付、醫療給付等職業災害保險給付時[3]，初次申請職災給付的時候要填這份陳述書。
醫療給付的申請書可以另外參閱「勞工保險職業傷病門診單、住院申請書」。

二、範本的來源

勞工保險被保險人上下班、公出途中發生事故而致傷害陳述書的範本，來自勞動部勞工保險局（2022），《勞工職業災害保險被保險人上下班公出途中發生事故而致傷害陳述書》。

（一）2022年5月1日後發生事故的人

（二）2022年4月30日前發生事故的人

註腳

  1. 　 勞工職業災害保險及保護法第6條至第11條。
  2. 　 勞工職業災害保險職業傷病審查準則第4條：「
    I 被保險人上、下班，於適當時間，從日常居、住處所往返勞動場所，或因從事二份以上工作而往返於勞動場所間之應經途中發生事故而致之傷害，視為職業傷害。
    II 前項被保險人為在學學生或建教合作班學生，於上、下班直接往返學校與勞動場所之應經途中發生事故而致之傷害，視為職業傷害。」
  3. 　 勞工職業災害保險及保護法第26條：「本保險之給付種類如下：
    一、醫療給付。
    二、傷病給付。
    三、失能給付。
    四、死亡給付。
    五、失蹤給付。」
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上下班 ， 公出 ， 職業災害 ， 車禍 ， 勞工職業災害保險