有參加勞工職業災害保險的勞工[1]，如果從事的是「勞工職業災害保險預防職業病健康檢查及健康追蹤檢查辦法」所列的有害作業[2]，在參加勞工職業災害保險滿1年後，原則上每年可以申請1次職業病的預防健檢[3]。健檢可以由投保單位（通常是雇主）向勞保局申請，若投保單位沒有依法申請，勞工可以自己填這份申請書，直接向勞保局申請。
勞工職業災害保險被保險人自行申請預防職業病健康檢查申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2022），《預防職業病健康檢查》。
註腳
黃蓮瑛、林立群（2022），《懷疑生病是職業災害怎麼辦？職業病如何認定？》。