一、誰會需要這個範本呢？
有參加勞工職業災害保險的勞工，在上下班、公出途中發生事故受傷可視為職業災害，要向勞保局申請傷病給付、醫療給付等職業災害保險給付時，初次申請職災給付的時候要填這份陳述書。
醫療給付的申請書可以另外參閱「勞工保險職業傷病門診單、住院申請書」。
二、範本的來源
勞工保險被保險人上下班、公出途中發生事故而致傷害陳述書的範本，來自勞動部勞工保險局（2022），《勞...
一、誰會需要這個範本呢？
有參加勞工職業災害保險的勞工，因為職業傷病需要前往門診或住院，投保單位（通常是雇主）要依照門診或住院診療的需求，填寫適合的範本，發給勞工，讓勞工拿門診單或住院申請書去就醫；如果投保單位沒有發，勞工也可以自行向勞保局請領。
如果是職業病的預防健檢，可以另外參閱「勞工職業災害保險被保險人自行申請預防職業病健康檢查申請書」。
二、範本的來源
（一）職業傷病門診單
職...
一、誰會需要這個範本呢？
對於勞保局的勞保、就保和職災等保險權益認定不服的勞工、投保單位、受益人、支出殯葬費的人、健保特約醫院診所有需要。
以上不服勞保局認定的人，可以在收到勞保局核定通知文件的60日內，填寫這份審議申請書，並檢附勞保局核定通知影本等相關文件，親送或寄到勞保局，由勞保局轉給勞動部審議。
二、範本的來源
勞工職業災害保險被保險人自行申請預防職業病健康檢查申請書的範本...
一、誰會需要這個範本呢？
有參加勞工職業災害保險的勞工，如果從事的是「勞工職業災害保險預防職業病健康檢查及健康追蹤檢查辦法」所列的有害作業，在參加勞工職業災害保險滿1年後，原則上每年可以申請1次職業病的預防健檢。健檢可以由投保單位（通常是雇主）向勞保局申請，若投保單位沒有依法申請，勞工可以自己填這份申請書，直接向勞保局申請。
二、範本的來源
勞工職業災害保險被保險人自行申請預防職...
誰會需要這個範本呢？
有參加勞工保險的女性勞工（或其他依法參加勞保的女性被保險人），因為生育（包括分娩、早產）要向勞保局申請生育給付時，要填這份申請書。申請人必須參加勞保的天數滿足以下的一定期間：
參加保險滿280日後分娩；
參加保險滿181日後早產。
範本的來源
生育給付申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2020），《生育給付申請書》。
下載Word檔(.docx)請點我，P...
誰會需要這個範本呢？
有參加勞工保險的勞工（或其他依法參加勞保的被保險人），因為傷病（包括職業傷病、普通傷病）不能工作沒有拿到原本的薪水，要向勞保局申請傷病給付時，要填這份申請書。
傷病給付是一種薪資補償的性質；如果是因為職業傷病（不包括普通傷病）需前往門診或住院，可以向勞保局另外申請醫療給付，可以參閱「勞工保險職業傷病門診單、住院申請書」。
範本的來源
傷病給付申請書的範本，來...
誰會需要這個範本呢？
有參加勞工保險的勞工（或其他依法參加勞保的被保險人），遭遇傷病（包括職業傷病、普通傷病），雖然經過治療，但症狀已經固定而無法好轉，被醫院診斷永久失去部分或全部的工作能力，要向勞保局申請失能給付時，要填這份申請書。
至於怎麼樣算是失能、失能的程度，或是要給付多少錢，會依照「勞工保險失能給付標準」認定。
範本的來源
失能給付申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2...
誰會需要這個範本呢？
有參加勞工保險的勞工（或其他依法參加勞保的被保險人），符合一定年齡、保險年資，要離職退保向勞保局申請老年年金給付或老年一次金給付時，要填這份申請書。
範本的來源
老年給付申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2019），《老年給付申請書》。
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下載勞保局的範例PDF檔(.pdf)請點我。
註腳
勞工...
誰會需要這個範本呢？
有參加勞工保險的勞工（或其他依法參加勞保的被保險人），因為他的父母、配偶或子女死亡，要向勞保局申請家屬死亡給付，請領喪葬津貼時，要填這份申請書。
如果是勞工本人死亡，支出喪葬費的人或勞工的遺屬要申請喪葬津貼、遺屬津貼或遺屬年金，可以另外參閱「本人死亡給付申請書」。
範本的來源
家屬死亡給付申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2019），《家屬死亡給付申請書》...
誰會需要這個範本呢？
有參加勞工保險的勞工（或其他依法參加勞保的被保險人）本人死亡，因此支出殯葬費的人，以及他的遺屬，要向勞保局申請本人死亡給付，請領喪葬津貼、遺屬津貼或遺屬年金時，要填這份申請書。
如果是勞工的父母、配偶或子女死亡，而申請喪葬津貼，可以另外參閱「家屬死亡給付申請書」。
範本的來源
本人死亡給付申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（2020），《本人死亡給付申請書》...