「意外險」在保險法條文中稱為「傷害保險」,一般而言若沒有特約,保險公司僅就「意外事故」給予理賠。而如果發生意外事故的原因不只一個,而是可以往前追溯出許多原因時(例如車禍是因為駕駛身體不適無法穩定駕車,但同時又遭到後車違規追撞),法院實務就會透過「主力近因原則」,篩選出造成事故發生最重要的原因,據以判斷保險公司是否應理賠。
以下我們將會透過幾個法院實際的裁判,跟大家討論主力近因原則的相關事實案例,以及法院具體操作的衡量標準又是什麼?詳細請看我們以下的說明:
一、一般意外險的理賠範圍:外來突發事故所引起的身體傷害、失能或死亡
依照保險法第131條規定,意外險是對外來的偶發性、不可預料性事故,後續所引起的身體傷害(即「意外傷害」)、失能或死亡結果,才會給予理賠,因此,個人自發性疾病(如多年慢性疾病、器官衰竭、細菌感染等)、故意行為(如自殘)等,都不受意外險保障。
另外,依照保險法第133條規定,故意自殺或犯罪行為所導致的傷害、失能或死亡,也不受意外險保障。
二、主力近因原則:篩選出造成結果,最主要有效而直接的原因(見圖1)
承上所述,保險法第131條規定,至多僅說明了造成傷害、失能或死亡的原因,必須符合「意外性」的要件才會理賠,但有時候結果可能是一連串的過程、多種原因累積而來,有的原因符合意外性,有的不符合(例如受傷送醫後,在院內發生感染、舊疾復發),這種情況下,這次的事故是不是意外所造成,而可以獲得理賠呢?就需要透過「主力近因原則」來篩選。法院實務見解曾指出,主力近因是「與死亡或受傷有因果關係的原因中,最先發生並造成一連串事故發生的原因」,也就是透過觀察事件持續影響力的角度(找出最先倒掉的那塊骨牌!),來挑選真正造成意外事故中,最重要有效而直接的原因。
三、法院如何看待這個案例呢?
法院肯定A因為機車傾倒致骨折是意外事故,參考A的病歷資料後,發現A雖然患有免疫疾病並長期服用藥物,但是,A是因為機車傾倒致骨折的意外事故才住院治療,進而感染肺炎與併發多重器官衰竭後死亡。若最初不是因為機車傾倒,A就不會住院,也不會發生後續的感染與死亡結果。
因此,法院最終認定機車傾倒致骨折的意外事故是導致A死亡的「主力近因」(最先倒掉的那塊骨牌!),判決保險公司應理賠意外險的保險金。